붙임		소독실적 제출 양식 (00월 00일)

□ 소독실적

○ (철새도래지 00개 및 가금농장 00호) 00대 소독차량 동원

시․도	시군	소독 대상		소독 장비**(대)				소독 실적
		철새도래지*	주변농가	지자체 (방역차)	공방단 (방역차)	소독임차 (방역차)	계	철새도래지	주변농가
총계				0	0	0	0	0	0

* 철새도래지 명칭 기재

** 소독차량 번호 기재

□ 소독실시 확인 : 소독노선과 소독실시 사진 첨부

00 소독노선	00 소독노선	00 소독노선
00 지역 소독	00 지역 소독	00 지역 소독